di Piergiacomo Oderda
«In questo periodo di forzato contenimento in spazi angusti, la violenza è all’ordine del giorno». Giancarlo Isaia, presidente dell’Accademia di Medicina, saluta i partecipanti al convegno on line “Leggere i segni della violenza” sulla pagina Facebook dell’Associazione Amiche e Amici dell’Accademia (AAA) di Medicina di Torino. Giuseppe Cantelmo del Segretariato Italiano Studenti in Medicina (SISM) di Torino, spiega come «l’Associazione di promozione sociale sia rivolta alla popolazione in generale». Tra gli obiettivi cita «promuovere temi della salute a 360 gradi, l’ideale di salute globale, i diritti umani, la salute pubblica, gli scambi internazionali». Gabriella Tanturri, presidente dell’Associazione AAA Medicina di Torino sottolinea «l’importanza della formazione per i futuri medici come per i medici in attività» sul tema della violenza di genere, «il “lockdown” ha peggiorato la situazione».
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) l’ha definita “pandemia ombra”. Si perdono posti di lavoro, aumenta la precarietà economica del nucleo familiare. «Gli unici dati certi sono relativi ai femminicidi». La maggior parte dei femminicidi si consumano in ambito domestico, coinvolgono i figli. La violenza di genere ha tante declinazioni come sono tanti i soggetti coinvolti.
Leggere i segni fisici della violenza contro le donne non riguarda solo ginecologhe e ginecologi ma coinvolge quasi tutte le specialità mediche.
Giorgia Martino del SISM aggiunge: «la violenza sulle donne ha molte maschere». Nel percorso di studio affrontano questa problematica nei corsi di ginecologia e medicina legale. «Il primo contatto di una donna che ha subito violenza è con il medico di base. Abbiamo il dovere di capire se fratture, lividi, cicatrici abbiano un altro significato».
Paola Castagna, ginecologa, è Responsabile del Centro Soccorso Violenza Sessuale (SVS) presso l’Ospedale Sant’Anna di Torino. «Quando parlo agli studenti di medicina, dico loro di mettere nella diagnosi differenziale il fatto cheesiste la violenza». Altrimenti, non si colgono i segnali di maltrattamento. Apre una parentesi sull’età geriatrica, quando sono le badanti ad agire una violenza persino efferata sugli uomini. Esistono stereotipi sulla violenza di genere: fasce svantaggiate, persone estranee, etnia diversa, paese non evoluto, non incide in ambito sanitario. Una violenza da persona estranea ricorre solo nel due per cento dei casi. «Il maltrattante ha le chiavi di casa, con lui si è instaurata una relazione intima, un rapporto di fiducia». La Convenzione di Istanbul (2011) l’ha definita come “un insieme di atti di violenza fondati sul genere che provoca danni di natura fisica”. Il circolo della violenza passa attraverso le fasi della “crescita della tensione, maltrattamento, luna di miele”. Secondo la World Health Organization (2013), la violenza sessuale consiste in qualsiasi tentativo di estorcere un atto sessuale facendo ricorso alla coercizione a prescindere dalla relazione esistente con la vittima. Il rapporto Istat del 2014 calcola un coinvolgimento del 31,5% di donne in Italia, per il 6% agita da uno sconosciuto, per il 10% prima dei sedici anni mentre solamente l’11,8% procede alla querela. Il silenzio “costa” 2,38 miliardi di euro tra cure sanitarie, psicologiche e le ore perse dal punto di vista lavorativo. Le donne che subiscono violenza hanno un accesso al Pronto Soccorso (PS) quattro volte superiore. I maltrattamenti avvengono a livello di distorsione e distrazione del collo, contusioni facciali; le lesioni sono spesso extragenitali, «la paura di morire prevale, si lascia che l’atto avvenga il più velocemente possibile». La dott.ssa Castagna rileva che «non è compito del sanitario accettare la veridicitàdel racconto» ma può raccogliere prove per un eventuale “iter” giudiziario. Le persone disabili corrono un rischio più alto, «non recepiscono le “avances”».
Sono esposte tre volte di più ad un abuso in età infantile, «la dipendenza assistenziale può legare la vittima al “caregiver”» e nemmeno la gravidanza viene risparmiata. In questo caso, la violenza colpisce le zone dell’addome, del seno, dei genitali oppure le fasce laterali degli avambracci che tentano di proteggere l’addome. Alcuni segnali da decodificare: la poliabortività, il mancato rispetto delle scadenze, l’ansietà eccessiva nel parlare di gravidanza, l’insicurezza, la depressione, la presenza di ecchimosi, l’eccessiva sollecitudine da parte del partner. Questi, nella fase della “luna di miele” (doni, premure) mostra di approfittare della conoscenza della la psicologia della vittima, la sa tenere «agganciata a sé».
Il prof. Gianluigi D’Agostino, presidente Commissione Albo Odontoiatri di Torino, sottolinea come «questo tipo di violenza nasca da una carenza educativa a cui ciascuno di noi nell’ambito della professione e della vita privata deve porre un freno». Il medico è in una posizione privilegiata, si confronta con ipazienti quotidianamente, è dunque maggiore la responsabilità nel cogliere i segni di violenza. Gli odontoiatri sono distribuiti in modo capillare sul territorio nazionale (60 mila studi). «Sono abituati a cogliere segni di cambiamento del clima in una famiglia». L’Associazione Nazionale Dentisti Italiani sull’onda del successo del Progetto Sentinella relativo al carcinoma orale, si sono sensibilizzati sul tema della violenza domestica. Si sono dati strumenti per cogliere le differenze che si presentano a livello delle lesioni del distretto oro facciale o danni alle mucose gengivali nel cavo orale. Il tipo di lesione va associato ad indicatori comportamentali. «Quando siamo di fronte ad un incidente, il paziente è preciso nel raccontare come sia avvenuto. Il paziente che non riesce a dare coerenza al racconto e alle lesioni, sommato all’incoerenza temporale tra quando è accaduto l’incidente e quando è giunto all’osservazione, pone qualche dubbio». Quando si giunge alla completa visione della situazione del paziente e si coglie la possibilità di effettuare la segnalazione, occorre accompagnarla da tutti i referti per renderla credibile: impronte, fotografie che «permettano di fissare nell’istantaneità il tipo di lesione».
La dott.ssa Maria Teresa Sorrentino (radiologia 2 Città della Salute di Torino) inserisce il punto di vista della radiologia, il compito consiste nel «cercare segni anche non palesi che facciano pensare al fatto che il paziente possa essere vittima di violenza». Nell’anamnesi, le lesioni riscontrate possono rivelarsi non congrue col racconto, un altro indizio è rappresentato dalla “latenza”, un intervallo di tempo superiore alle ventiquattro ore tra l’incidente e l’assistenza medica. Si riconoscono lesioni pregresse nella medesima sede. Attraverso l’archivio digitale si cercano eventuali altri passaggi in PS riscontrando danni non adeguatamente trattati in quanto non riconosciuti. Si propone un’ecografia anche quando il chirurgo non la richiede. Una “slide” presenta “esempi di quadri radiologici”: fratture del massiccio facciale e del collo, lesioni traumatiche dei tessuti molli o muscoloscheletriche, enfisema sottocutaneo nei casi di soffocamento, lesioni addominali (epatiche, spleniche, renali), lesioni vascolari, cranio-encefaliche, fratture costali, lesioni toraciche. Enuclea quattro punti fondamentali, innanzitutto l’accoglienza: lontani dal PS la donna «si sente più protetta se le persone che l’accolgono sono formate a cogliere i segni chefanno sospettare la violenza». Seguono la formazione, la comunicazione, la collaborazione. Il 60% delle vittime di “Intimate partner violence” (IPV) presentano contusione al terzo medio del viso sul lato sinistro per pugni e colpi con oggetti contundenti. «Nessun operatore della sanità può considerarsi esentato dal farsi carico di un problema di salute pubblica che è una vera emergenza».
Gabriella Tanturri illustra le lesioni otorinolaringoiatriche. Un’alta percentuale coinvolge il distretto cervico-facciale, piramide nasale, massiccio facciale, orecchio e laringe sono esposti ad azioni lesive. Gli otoematomi provocati da pugni, schiaffi o corpi contundenti, se non curati, esitano in deformazione di padiglione con conseguente diminuzione dell’udito. La mandibola si frattura con frequenza doppia rispetto alla mascella, a causa della posizione più esposta. Fratture della mandibola vengono sospettate nei pazienti con una malocclusione post traumatica o con edema e dolorabilità focali a carico di un segmento. Quanto alla frattura mascellare di tipo Le Fort I cita un caso clinico: un minore giunto all’attenzione nottetempo, accompagnato dalla madre, inviato da un altro ospedale con documentazione radiologica e quesito inerente trauma con breve epistassi e sospetta frattura nasale. Esibisce referto radiologico che non evidenzia segni di frattura. La successiva analisi diretta della documentazione radiografica (RX cranio in due proiezioni) permette di evidenziare linea di frattura tipo Le Fort I. Occorre controllare sempre direttamente la documentazione radiografica e non attenersi al solo referto! «Allora non avevo fatto nessun corso di aggiornamento nel riconoscere i segni della violenza, poteva essere un campanello d’allarme»: un bimbo arrivato di notte che non apre bocca, la madre nervosa… La dott.ssa Tanturri tratta le lesioni timpaniche da schiaffo e da pugno, la sindrome labirintica senza frattura della rocca petrosa, traumi chiusi della laringe da aggressione o tentativo di strangolamento (frattura dell’osso ioide, parte anteriore del collo tra cartilagine tiroidea e mandibola, all’altezza della vertebra C3). In caso di stretta al collo è importante osservare i sintomi successivi che possono rilevare traumi gravi, anche in caso di interruzione dell’aggressione: dispnea, voce roca o perdita, tosse, difficoltà a deglutire, scialorrea, nausea, vomito, alterazioni comportamentali, allucinazioni, cefalea, stordimento, vertigini, perdita di urina e feci, aborto spontaneo, lingua e labbra gonfie.
Cristina Biglia, ginecologa, referente territoriale ASL Città di Torino per il Coordinamento Regionale Rete Sanitaria Antiviolenza interviene sul tema delle risorse del territorio. Si è registrato un incremento del 73% nelle telefonate al 1522 tra il primo marzo e il 16 aprile dell’anno scorso, rispetto al medesimo periodo nel 2019, per il 30% si trattava di richieste di aiuto da parte di vittime di violenza. Presenta un volantino dal titolo indicativo “Se sei vittima di violenza… non sei obbligata a rimanere a casa” (ISS, maggio 2020). Sono i partners attuali (o “ex”) a commettere le violenze più gravi, si declina nella cornice domestica il dramma della violenza assistita, i figli sono esposti ad elevate percentuali di rischio, la cui gravità è spesso sottovalutata dai genitori stessi. Nel caso in cui la donna che accede ai servizi territoriali (consultori, ambulatori) riferisca di aver subito violenza sessuale, l’operatore ha il dovere di raccogliere il racconto, di valutare le condizioni cliniche, di attivare la presa incarico più opportuna. Nel caso di violenza domestica, deve verificare l’eventuale coinvolgimento di minori. Il racconto raccolto, le indicazioni fornite e le procedure avviate vanno registrate in cartella clinica. Se si è entro i dieci giorni dalla violenza avvenuta, con il consenso della donna, si invia al Centro SVS dell’ospedale Sant’Anna di Torino o al PS ginecologico dell’ospedale di competenza, in ambulanza se richiesto dalle condizioni cliniche della paziente. In caso di pericolo di incolumità, occorre allertare le Forze dell’Ordine, telefonare al 1522 per individuare una soluzione di emergenza. In assenza di lesioni o pericoli immediati, si consiglia la consulenza presso un Centro Antiviolenza territoriale, consultorio familiare o Centro di supporto e ascolto Demetra presso le Molinette. A questo punto, mostra una “brochure” del Centro Antiviolenza Emma. Uno studio su settecento studenti delle superiori ha rilevato come una ragazza su dieci abbia vissuto esperienze di violenza; il 16% delle ragazze (8% dei ragazzi) ha subito violenze psicologiche o comportamenti di dominazione, il 14% delle ragazze (8% dei ragazzi) ha subito violenze o molestie sessuali (Erickson, 2015). Si citano ancora tre strutture torinesi, il Consultorio Giovani di Via Azuni 8, la Casa della salute dei bambini e dei ragazzi di via Gorizia 112 e il Centro Integrato Bambi-Demetra presso l’Ospedale Regina Margherita.
La dott.ssa Biglia risponde così ad una fra le molte questioni sollevate dai partecipanti al convegno on line: «Di fronte alla violenza, la prima cosa da evitare è l’indifferenza, è uno dei pochi casi in cui è bene farsi gli affari degli altri».
Il video del convegno è disponibile al link:
https://www.facebook.com/AAAMedicinaTorino/videos/935187970619839.
